L'assurance santé

Écrit par Datin. Publié dans Assurances des personnes

 

L'assurance santé

 

 

L'assurance de votre... bonne santé !

C'est bien connu, la Sécu avec son trou gros "comme ça", rembourse de moins en moins vos frais médicaux et pharmaceutiques.
Il est aussi connu que ce désengagement de la Sécu ne semble pas devoir s'inverser, bien au contraire .
Cela signifie que vous, les particuliers, vous devrez de plus en plus soit mettre la main à la poche pour vous soigner correctement, soit vous garantir en "complémentaire maladie" auprès d'un assureur, si vous n'êtes pas couvert par l'intermédiaire de votre employeur.

A ce stade de mon propos, il me semble utile de démystifier une croyance tenace chez vous à propos de la garantie complémentaire maladie.
En effet, la majorité d'entre vous la nomme "mutuelle" et c'est un terme tout à fait impropre car le mot "mutuelle" désigne un organisme d'assurance qui a des statuts spécifiques.
Si l'on poussait votre raisonnement dans toutes les branches de l'assurance, on pourrait aussi bien dire à propos de l'assurance auto ou incendie "j'ai une mutuelle" ce qui, vous en conviendrez ne signifierait rien par rapport au risque garanti.
Voilà pour votre instructionnement...
Avant de parler présentement tout de suite, je disais donc qu'étant donné que la Sécu, elle rembourse de moins en moins, vous avez de plus en plus intérêt à vous garantir pour les frais de santé.
Bien entendu, les formules sont très diverses et "Lassureur Conseil", il pourra vous exposer les avantages de chaque formule : taux de prise en charge, garanties complémentaires, etc.

Par exemple, si vous devez vous faire refaire une denture en fonte massive (attention à la rouille) faut savoir avant si votre contrat prend en charge ce type de soins et à quel niveau de remboursement.
Attention à ne pas vous emmêler les pinceaux avec des termes qui, de prime abord, vous semblent simples et évidents, mais qui au deuxièrne rabbbbbord, sont beaucoup plus techniques et complexes que vous ne le pensez.
Prenez par exemple le taux de remboursement : si je vous écoute, vous allez tous me dire que vous êtes à 100 % .
Oui mais, à 100 % de quoi ? car moi qui ne suis qu'un matheu primate, je saurai quand même vous prouver que 100 % de zéro ça a toujours fait zéro !

En matière de remboursement de frais médicaux et pharmaceutiques, il y a donc plusieurs "tarifs" qui servent de base aux remboursements : le tarif de convention, le tarif d'autorité, etc.

 

 

 

Garantie Complémentaire maladie (la mutuelle...!) :

Quelques définitions techniques :

Tarif de convention :
Les médecins sont ou non conventionnés avec la Sécurité Sociale.
Pour ceux qui sont conventionnés, il existe deux catégories :
  • secteur 1 : les médecins pratiquent les tarifs de la convention ;
  • secteur 2 : les médecins sont conventionnés avec droit à dépassement d'honoraires ;

    Ceux qui ne sont pas conventionnés pratiquent les honoraires qu'ils veulent.

Ticket modérateur :
C'est la différence entre le prix payé par le patient et le tarif de convention.
Exemple : vous avez payé 115 f pour une consultation de médecin généraliste, la Sécu vous remboursera 70 % de 115 f et le ticket modérateur sera de 34,50 f.

Le ticket modérateur n'est pas appliqué dans certains cas :

  • à partir du 31ème jour d'hospitalisation ;
  • à partir du 1er jour d'hospitalisation si l'acte médical est côté à K 50 et plus ;
  • pour les achats de gros appareillage ;
  • pour les médicaments irremplaçables et coûteux ;
  • pour le traitement prolongé de maladies inscrites sur une liste spéciale ;
  • pour le traitement d'une affection nécessitant un traitement prolongé et coûteux ;
  • en cas d'état pathologique invalidant nécessitant un traitement continu d'une durée supérieure à 6 mois ;
  • pour les personnes titulaires d'une pension d'invalidité
  • pour les personnes bénéficiant d'une rente d'accident du travail ou de rnaladie professionnelle avec un taux d'incapacité au moins égale à 66,66 %.

Fonctionnement du systèrne de remboursement :
Supposez que vous avez souscrit un régime complémentaire qui vous garantit à 100 % du tarif de convention. Vous avez consulté un médecin généraliste et le ticket modérateur restant à votre charge est de 34,50 f comme calculé ci-dessus.
"Lassureur" complémentaire maladie vous remboursera donc 34,50 f.

Les dépassements d'honoraires :
Mais supposons maintenant que vous avez consulté un praticien spécialiste conventionné à honoraires libre qui vous a demandé 250 f.
La Sécu vous remboursera 70 % du tarif de convention fixé à 150 f, c'est à dire 105 f.
"Lassureur" complémentaire maladie vous remboursera la différence entre le remboursement de la Sécu, soit 105 f et le tarif de convention 150 f, soit 45 f.
Et vous en serez de votre poche de 100 f...

C'est pourquoi "Lassureur", il a prévu des tarifs de remboursements qui s'expriment en pourcentage du tarif de convention de la Sécu : 100 %, 150 %, 200 %, 300 %, etc...
Ainsi, si vous avez une complémentaire à 200 %, dans l'exemple ci-dessus, "Lassureur" vous remboursera jusqu'à 200 % du tarif de convention, c'est à dire au maximurn 300 f, dans le cas cité, vous seriez remboursé par "Lassureur" de la différence entre le remboursement de la Sécu et le prix réellement payé.

C'est encore plus utile d'avoir une complémentaire à plus de 100 % pour les frais dentaires, les frais d'optique pour lesquels les remboursements de la Sécu sont faibles.
Beaucoup d'assureurs pratiquent d'ailleurs des forfaits pour les lunettes, les prothèses dentaires, les prothèses orthopédiques, les cures thermales, avec un plafond annuel.

Tarif d'autorité :
Il est appliqué aux honoraires des praticiens qui ne sont pas conventionnés du tout.
Le remboursement de la Sécu en tarif d'autorité est extrêmement faible (quelques francs pour une consultation de généraliste et à peine un peu plus pour une consultation de spécialiste) et dans ce cas, vous avez intérêt à avoir souscrit une complémentaire qui rembourse aux frais réels (mais ça coûte cher...) ou alors d'avoir un portefeuille bien rempli.

Délai de carence (ou délai d'attente) :

"Lassureur" peut vous imposer, lorsque vous souscrivez un contrat complémentaire frais de santé, une période pendant laquelle il ne vous remboursera rien (sauf les conséquences d'accident ou les maladies infectieuses ou virales), cette période est appelée "délai d'attente" ou "délai de carence" ou "délai de stage".
Elle peut être égale à 3 mois et aller jusqu'à 18 ou 24 mois pour certaines maladies.
Ces délais d'attente ont tendance à disparaître des contrats proposés. Certains assureurs les suppriment si le client a déjà été couvert par un contrat similaire dans les 12 derniers mois.

Garanties complémentaires :
De plus en plus d'assureurs proposent gratuitement ou moyennant une surprime modique, des prestations complémentaires telles que :

  • remboursement du forfait hospitalier et des frais personnels d'hospitalisation : 
    De nombreux assureurs proposent le remboursement du forfait hospitalier non remboursé par la Sécu ainsi que les frais annexes d'hospitalisation : supplément chambre particulière, frais de téléphone, location de télévision etc.
    Service de tiers payant :
    • Assistance :
    • informations sur les pharmaciens et médecins de garde proches du domicile ;
    • livraison à domicile de médicaments en cas d'impossibilité de se déplacer ;
    • garde des enfants malades ;
    • cours de rattrapage des journées de classe manquées ;
    • garde des anirnaux lorsque leur maître est immobilisé ou hospitalisé ;
    • recherche de médicaments non disponible près du domicile ;
    • etc...

  • Le tiers payant déjà très répandu pour les produits pharmaceutiques, il a tendance à se développer pour d'autres prestations : auxiliaires médicaux, radiologie, analyses de laboratoire etc...
  • Analyse de devis en optique et frais dentaires :
    Il s'agit là de dépenses importantes pour lesquelles vous ne savez pas toujours vous-même apprécier le bien fondé des coûts qui vous sont proposés par les praticiens.
    Le service de "Lassureur" consiste à vous donner un avis comparatif sur les coûts qui vous sont demandés.
  • Plate-forme téléphonique d'information :
    Les Français sont de gros consommateurs de services de santé et conséquemment friands d'informations.
    "Lassureur" de complémentaire peut mettre à votre disposition un service de renseignement permanent.

Durée et modification du contrat :
Depuis la promulgation de la Loi EVIN du 31 décembre 1989, "Lassureur" est tenu au respect de règles strictes et notamment :

A la souscription du contrat :
Il ne peut exclure la prise en charge d'état pathologiques antérieurs (maladies déclarées avant la souscription) que sous certaines conditions :

  • que l'exclusion soit mentionnée clairement dans le contrat ;
  • qu'il apporte la preuve de l'état pathologique antérieur.

En cours de contrat :

"Lassureur" ne peut résilier un contrat que dans la période de deux ans qui suit la souscription (sauf si l'assuré a fait une fausse déclaration à la souscription ou en cas de non paiement des cotisations).
Passé ce délai, la garantie est obligatoirement viagère c'est à dire que l'assuré peut rester assuré à vie, et "Lassureur" ne peut ni modifier le contrat, ni augmenter la cotisation, ni le résilier.
Par contre, l'assuré peut lui-même résilier le contrat dans les conditions classiques de résiliation d'un contrat d'assurance (voir dossier "souscrire un contrat").

Comment choisir sa garantie complémentaire frais de santé ?
Avant de comparer les prix, commencez par comparer les garanties à la fois sur les tarifs de remboursement, les différents forfaits pour les soins spéciaux, les services annexes offerts.
La comparaison devra se faire aussi en fonction de vos propres besoins, en effet si vous êtes une gente dame de 60 ans, n'allez pas choisir un contrat parce qu'il prévoit une bonne garantie en cas de maternité...!

 

 

La garantie prestations en espèces :

Si vous êtes salarié et que vous deviez arrêter momentanément votre travail, la Sécu ne prendra en charge que 50 % de votre salaire limité au plafond journalier de la Sécu.
Je veux donc vous dire après ces palabres interminables qu'en cas d'arrêt de travail, la garantie "complément de revenus" complétera les éventuels remboursements du régime obligatoire à hauteur de 75, 80, 90 ou même 100 % si vous choisissez ce taux.
"Lassureur", il appelle ça les "prestations en espèces"

Si vous êtes indépendant, (artisan, commerçant, profession libérale, agriculteur), vous n'avez pas le droit à la Sécu et donc vous n'avez pas le droit d'être malade, brèfle, les régimes aussi onéreux qu'obligatoires ne prennent pas en charge vos arrêts de travail, et vous avez tout intérêt à souscrire un contrat de ce type, d'autant plus que les dispositions de la Loi Madelin vous permettent, sous certaines conditions, de déduire les cotisations de vos revenus professionnels.
(si c'est votre cas, je vous invite à aller dans le dossier "Assurances des entreprises et des professionnels" de mon site).

Il existe des garanties complémentaires qui peuvent être ajoutées à la garantie "perte de revenus" et sans que cette liste puisse être considérée comme exhaustive, je citerai notamment :

 

  • l 'I.T.T. (incapacité partielle ou totale de travail ) ;
  • la garantie IPP (invalidité permanente partielle) ;
  • la garantie IPT (invalidité permanente totale) ;
  • la garantie IAD (invalidité absolue et définitive) ;
  • la garantie invalidité professionnelle (impossibilité d'exercer la profession antérieure à l'arrêt, par suite d'accident ou maladie), etc.

 

La garantie "hospitalisation" :

la garantie hospitalisation : qui permet de vous verser des indemnités journalières en cas d'hospitalisation (les indemnités peuvent être différentes s'il y a ou non intervention chirurgicale).

Il s'agit d'un forfait journalier versé pendant le temps de l'hospitalisation et éventuellement pendant le temps de votre convalescence pour un montant égal ou inférieur.